La nutrición y su influencia sobre las toxicidades hematológicas durante el cáncer

Durante el tratamiento oncológico, especialmente por el uso de la quimioterapia aparecen toxicidades derivadas. La gravedad que producen estas toxicidades afecta directamente al paciente siendo normalmente controlables. Las toxicidades que empeoran el estado del paciente producen complicaciones y aquí es donde todos los profesionales sanitarios debemos ofrecer todos los medios para evitarse desde la prevención hasta el posterior tratamiento una vez que aparezcan.

Son muchas las toxicidades que pueden aparecer durante el tratamiento contra el cáncer, aunque se suelen agrupar en dos grandes grupos:

• Hematológicas.

• No-hematológicas.

En este artículo me centraré en las toxicidades que por sus características pueden afectar al estado nutricional del paciente, afectando a:

• Pérdida del apetito.

• Cambios de peso (tanto disminución como aumento).

• Alteraciones inflamatorias en las mucosas (mucositis y estomatitis).

• Boca seca y xerostomia.

• Alteraciones dentarias

• Cambios en la percepción del gusto de las comidas.

• Náuseas/vómitos.

• Diarrea.

• Intolerancia a lactosa.

• Estreñimiento.

• Depresión.

Pérdida de apetito

Es uno de los problemas más frecuentes que aparece en los pacientes con cáncer durante el tratamiento. Se desconocen las causas que lo producen, pero se cree que los cambios emocionales, especialmente la depresión y la angustia que aparecen por el diagnóstico pueden ser las potenciadoras de la pérdida del apetito. También, síntomas derivados de los efectos tóxicos del tratamiento pueden colaborar a estas alteraciones emocionales y las terapias del cáncer con sus efectos colaterales pueden potenciar el deterioro progresivo de la nutrición.

La terapia puede producir un efecto directo, como la malabsorción proteica y de grasas después de una gastrectomía o pancreatectomía, o de forma indirecta, por el aumento de las demandas metabólicas causadas por la infección o una reacción febril neutropénica (no podemos olvidar que se produce un aumento en la necesidad de calorías en el paciente, de entre un 10-13% por grado al superar los 37 grados).

Los problemas nutritivos pueden ser específicos e inducidos por cada tipo de terapia antineoplásica, por tanto se deben de personalizar las acciones según cada paciente.

Náuseas y vómitos

Estos dos síntomas son los efectos tóxicos más frecuentes relacionados con el tratamiento de quimioterapia y pueden determinar un importante efecto negativo en el estado nutricional de los pacientes. Igual que con la pérdida de apetito, se desconocen los mecanismos por los que la quimioterapia potencia las náuseas y los vómitos. Se especula sobre la posibilidad de que la quimioterapia activa una zona gatillo quimiorreceptora, mediada por neurotransmisores como la dopamina, serotonina, histamina entre muchos otros. Otra posible especulación es el daño de la mucosa gastrointestinal y la estimulación de neurorreceptores de la mucosa gastrointestinal, produciendo estos síntomas desagradables.

Alteraciones inflamatorias en las mucosas (mucositis y estomatitis)

La quimioterapia o radioterapia como tratamiento contra el cáncer producen efectos considerados casi inevitables, ya que sus consecuencias afectarán tanto a células tumorales como a células normales. Entre sus efectos tóxicos están la afectación de la mucosa que recubre el sistema gastrointestinal, caracterizada por su alta tasa de renovación celular. La aparición de esta toxicidad se produce por la alta tasa de renovación celular que presenta la mucosa gastrointestinal, además de los componentes bacterianos que constituye su microbiota.

El 60% de los pacientes con cáncer que están en tratamiento de quimioterapia van a sufrir en algún momento de la enfermedad complicaciones orales, siendo según el tratamiento:

• El 10% quimioterapia complementaria.

• El 40% quimioterapia neoadyuvante.

• El 80% trasplante de células madres hematopoyéticas.

• El 100% radioterapia en zonas de la cabeza y el cuello que comprenden la cavidad oral.

Según el momento de su aparición y con relación al tratamiento oncológico podemos clasificarlos en:

• Toxicidad aguda: cuando se desarrolla durante el tratamiento y que se suelen solucionar con la recuperación de las células dañadas.

• Toxicidad crónica: cuando se desarrolla en los meses o años después de la terapia y que, pueden provocar lesiones permanentes y daños irreversibles.

La mucositis, es el efecto citotóxico de la quimioterapia sobre la mucosa oral, produciendo una reacción inflamatoria apareciendo eritema o ulceraciones que pueden verse exacerbadas por factores locales.

La estomatitis, aparece cuando la mucosa ya ha sido dañada por cualquier trastorno inflamatorio, incluyendo mucosa, dentición, periápices y periodontio. La estomatitis son las infecciones de los tejidos orales como la propia mucositis.

La mucositis eritematosa suele aparecer a los 7 ó 10 días de iniciarse la quimioterapia, por lo que es importante prevenir o retrasar su aparición, pero si no presenta complicaciones por infecciones suele desaparecer a las 2-4 semanas de finalizar la quimioterapia

La evaluación sistemática de la cavidad oral (de la boca) después del tratamiento de quimioterapia ofrece diagnósticos tempranos de las lesiones. La higiene oral y otras medidas de atención secundaria son importantes para reducir al mínimo la severidad de los daños. El diagnóstico de mucositis se caracteriza por aparecer eritema e hipersensibilidad de la mucosa. Podemos recordar que la mucosa de la boca tiene un tejido de recambio celular muy rápido y las pequeñas ulceraciones pueden llegar a producir zonas ulcerativas.

La mucositis oral ulcerativa aparecen en el 40% de los pacientes con quimioterapia, y en el 50% de estos pacientes, las lesiones son graves, pueden necesitar intervención médica o modificación del tratamiento de quimioterapia. Recordemos que el epitelio normal de la mucosa oral se remplaza completamente cada 9 ó 16 días, la quimioterapia en altas dosis puede causar mucositis ulcerativa a las 2 semanas. La mucosa (labial, bucal), la lengua, el suelo de la boca y el paladar blando sufren especialmente por la quimioterapia, ya que son tejidos altamente queratinizados

Mucositis oral

Los términos “mucositis oral” y “estomatitis” se usan a menudo de forma similar como sinónimos, pero no son procesos idénticos. La mucositis oral es una reacción inflamatoria a los agentes quimioterapéuticos o a la radiación ionizante que aparece como eritema o ulceración y puede aumentar por factores locales. La estomatitis se refiere al trastorno inflamatorio de los tejidos orales (mucosa, dentición, periápices y periodontio). La estomatitis incluye las infecciones de los tejidos orales como la mucositis.

Cuando no hay complicaciones por infecciones suele desaparecer a las 2-4 semanas de haber finalizado el tratamiento de quimioterapia. La higiene oral y otras medidas secundarias son importantes para bajar la gravedad de la lesión.

Boca seca y xerostomía

La sequedad de la boca es muy frecuente cuando se incluye el tratamiento contra el cáncer. Cuando la saliva es reduce y empieza a bajar su efecto protector (control antimicrobiano, control del pH...), el riesgo de desarrollar enfermedades micóticas y caries dental aumenta. Hay que tener presente, que este efecto secundario puede producirse antes de empezar el tratamiento contra el cáncer, ya que la xerostomía (problemas en las glándulas salivales) puede producirse por otros problemas de salud. Del mismo modo, hay muchos fármacos que aumentan la sequedad de boca y algunos tipos de dietas o comidas, como las más ácidas o especiadas.

Los síntomas asociados a la sequedad de la boca son principalmente por dificultad para masticar-deglutir alimentos sólidos y necesidad de ingerir continuamente pequeños sorbos de agua para poder articular palabras adecuadamente.

El tratamiento contra la xerostomía inducida por la radioterapia se produce al incluir sustitutos salivares o estimulantes de la salivación, como:

• Agua.

• Preparaciones a base de glicerina, carboximetilcelulosa e hidroxietilcelulosa, soluciones de mucopolisacáridos.

• Saliva artificial.

• Estimulantes de la secreción salival

Candidiasis bucal

La candidiasis oral es uno de los hallazgos más frecuentes en asociación con xerostomía (sequedad de la boca por problemas de las glándulas salivales). Hay dos tipos diferenciados, la candidiasis pseudomembranosa (aparece como placas blanquecinas sobre la superficie mucosa) y la candidiasis eritematosa (aparece como placas rojizas, que afectan más comúnmente a la superficie del paladar y a la lengua).

Diarrea inducida por la quimioterapia

Se produce durante el tratamiento con quimioterapia, y está especialmente relacionada con los fármacos específicos (5-Fluorouracilo, metotrexate, Ara-C, iridotecán…). Es frecuente que este tipo de diarrea se complique con cuadros de deshidratación, aunque en muchos casos desaparece con la suspensión temporal del tratamiento y una buena rehidratación y reposición hidroelectrolítica.

Diarrea inducida por la radioterapia (enteritis por radiación)

El daño a las vellosidades intestinales por la radioterapia produce un descenso o pérdida de las enzimas, siendo la lactosa una de las más importantes enzimas afectadas. La lactasa es esencial en la digestión en la lactosa y aunque no hay evidencia específica, una dieta pobre en lactosa y baja en grasas, puede ser eficaz para el control de los síntomas diarreicos. Los síntomas pueden aparecer a los 6 a 18 meses después de la radioterapia, aunque un porcentaje realmente bajo de pacientes desarrollan enteritis crónica, su diagnóstico por radiación puede ser difícil de establecer.

Las recomendaciones y datos incluidos en este blog no pretenden sustituir los consejos de su médico y/o nutricionista clínico. El autor (Joan Zamora) no se responsabiliza de las posibles consecuencias de la mala aplicación de esta información. La recomendación del autor es que usted acuda a un profesional sanitario cualificado. Los únicos profesionales cualificados para proporcionar programas dietéticos nutricionales son los propios graduados / diplomados universitarios en nutrición humana y dietética y el médico especialista endocrino. Cualquier otro profesional sanitario o persona que le diga lo contrario realiza intrusismo y carece de los conocimientos necesarios. Le recomiendo que no ponga en peligro su salud ni su confianza, apoye la nutrición personalizada y de calidad.